一、背景和意義

　　根據(jù)國家部署和“放管服”改革要求，近年來，我省相繼出臺一系列政策，采取多項措施，規(guī)范完善零售藥店定點協(xié)議管理，有效保障參保群眾醫(yī)療服務的需求。但是，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系迅速發(fā)展，異地就醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等新型醫(yī)藥服務快速涌現(xiàn)，人民群眾對醫(yī)保服務的需求呈多元化趨勢，定點零售藥店協(xié)議管理工作面臨著新的環(huán)境。2020年12月，國家醫(yī)保局制定出臺《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱國家醫(yī)保局3號令），這是在總結(jié)過去實踐基礎上，結(jié)合新時期賦予醫(yī)保部門新職能進行定點協(xié)議管理的頂層設計。為適應零售藥店醫(yī)保定點協(xié)議管理新形勢，確保國家醫(yī)療保障局3號令有關部署落實到位，我局制定《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　出臺《辦法》，是貫徹落實國家和我省關于加強醫(yī)保定點協(xié)議管理有關部署的重要舉措，該《辦法》作為我省零售藥店醫(yī)療保障定點管理的主要政策依據(jù)，對加強我省零售藥店醫(yī)療保障定點管理，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，以及進一步促進定點零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用。

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》主要內(nèi)容遵循國家醫(yī)保局3號令確定的原則，共7章、48條。包括總則、定點零售藥店的申請和確定、運行管理、經(jīng)辦管理服務、動態(tài)管理、監(jiān)督、附則等內(nèi)容。

　　第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和零售藥店三者的職責和關系。第二章定點零售藥店的確定，包括申請定點的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。第三章定點零售藥店運行管理，包括嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關支付、集中招標采購、價格等政策。還包括及時報送醫(yī)療保障結(jié)算清單信息，報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息等。同時應開展醫(yī)保費用審核、績效考核、接受監(jiān)督檢查等。第四章經(jīng)辦管理服務，包括完善經(jīng)辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務，完善內(nèi)部控制制度，加強醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對定點零售藥店開展績效考核，加強協(xié)議管理等。第五章定點零售藥店的動態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)簽、中止和解除協(xié)議的具體情形。第六章定點零售藥店的監(jiān)督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會監(jiān)督、信用監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍，相關定義，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

　　三、主要亮點

　　《辦法》與過去相比，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責更加精準、時限更加合理、服務更加到位，零售藥店定點管理更加科學化、規(guī)范化、法治化。

　　（一）權(quán)責和義務關系更加清晰。一是權(quán)責關系更加清晰，《辦法》明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和零售藥店是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督。二是對協(xié)議主體的權(quán)利、義務和責任進行了詳細規(guī)定，明確定點零售藥店按照協(xié)議約定提供服務，落實醫(yī)保有關政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送信息，為參保人服務，同時應當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、績效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照協(xié)議約定落實醫(yī)保政策，提供經(jīng)辦服務，開展費用審核、績效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責任，提出了經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式。

　　（二）簡化申請條件，優(yōu)化評估流程。一是對納入醫(yī)保定點條件進行簡化?！掇k法》明確零售藥店申請定點只要具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的零售藥店自愿申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理，推動擴大醫(yī)保定點范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的，零售藥店無需另行提供。二是“3+3”時限確保定點機構(gòu)及時納入。《辦法》明確零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月，顯著提升了零售藥店納入醫(yī)保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界?！掇k法》明確經(jīng)辦機構(gòu)應向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準，定點零售藥店機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商，經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購選擇權(quán)交給零售藥店，充分體現(xiàn)了醫(yī)保管理水平的提升。

　　（三）建立動態(tài)管理機制，促進持續(xù)優(yōu)化管理。《辦法》對于“動態(tài)管理”設置了獨立的章節(jié)，明確了零售藥店納入醫(yī)保定點后的信息變更、協(xié)議續(xù)簽、中止和解除4種動態(tài)管理情形，其中，提出了協(xié)議中止的4種情況和17種解除協(xié)議的情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進零售藥店規(guī)范服務行為，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進零售藥店定點管理的規(guī)范化、法治化。